실손의료보험에서 정신과질환 진료에 대한 보상이 제한되고 있는 현행 규정을 개선하고, 보상 최고 한도액이나 보상제한 사유와 같이 소비자가 관심 있어 하는 사항은 보다 더 분명하게 안내하도록 하는 제도개선방안이 추진된다.

국민권익위원회는 실손의료보험에서 정신과질환 진료가 보상에서 제한되고 있는 현행 규정을 개선하고, 소비자의 주요 관심사항에 대한 안내를 더 강화하도록 하기 위해 설명서와 약관의 배치를 변경하도록 하는 내용의 개선안과 보험상품공시위원회 구성 방식에 대한 개선방안을 마련해 관계부처인 금융위원회에 권고했다.

현행 '보험업감독업무 시행세칙'의 실손의료보험 표준약관에 정신질환자의 경우 보상에서 제외되고 있어 이들에 대한 차별 문제가 종종 제기되어 왔다. 정신질환의 경우 단순하거나 일시적인 불안증, 불면증, 경증 우울증, 성기능 이상 등 가벼운 치료에 의해 완치될 수 있는 병증까지도 실손의료보험의 보상 대상에서 제외되고 있는 것이다.

또한 소아 및 청소년기에 흔히 나타나는 '틱 장애' 및 다양한 형태의 정서장애, 과활동성 주의력결핍장애 등이 실손의료보험 보상대상에서 제외되면서 정신질환 진료의 기피 요인이 되기도 했다. 이와 별도로 실손의료보험 상품에서 보상 최고한도액과 보상 제한 대상 등 소비자의 주요 관심사항에 대한 안내가 강화될 필요가 있다는 지적도 꾸준히 제기되어 왔다.

실손의료보험의 경우 소비자는 자신이 부담한 의료비를 전액 보상 받을 수 있는 것으로 잘못 알고 있는 등 보험에 대한 정확한 안내 미흡이 보험에 대한 신뢰 하락으로까지 이어지는 경우가 많다. 그리고 보험상품 공시위원회 위원 구성이 소비자 보다는 보험회사 중심으로 구성되어 불합리하다는 지적도 제기 되고 있다.

이와 같은 문제점을 해결하기 위해 국민권익위가 마련한 제도개선 권고 내용을 보면 정신질환 관련 보장이 필요한 진료 항목인 '기분장애, 신경성장애, 생리적 장애와 연관된 행동장애, 소아청소년기 정서장애, 정신분열병 등'을 보상 범위에 포함시키도록 했다.

그리고 보상 최고 한도액, 보상제한 사유, 지급절차 등 소비자의 주요 관심사항은 계약 전에 소비자에게 충분히 알려주도록 약관 및 설명서에 전면배치 하는 방안을 마련하도록 권고했다. 또한 보험상품 공시위원회의 위원 구성을 균형있게 하기 위하여 보험상품공시위원회 위원장과 위원 선임 방식을 개선하도록 권고했다.